Slappe concentraties

Het is alweer precies 45 jaar geleden dat onderzoekers van Stanford University bij een onderzoek in 1500 Amerikaanse ziekenhuizen vonden dat er een duidelijke relatie was tussen hoe vaak een hoogcomplexe operatie werd uitgevoerd en de uitkomst voor de patiënt. Zij vonden een ziekenhuissterfte die 25 tot 40 procent lager was als de ingreep meer dan tweehonderd keer per jaar werd uitgevoerd. Na deze publicatie zijn er nog tientallen andere onderzoeken verricht die in het overgrote deel van de gevallen dezelfde resultaten lieten zien voor een flink aantal complexe ingrepen.

Naar aanleiding van al dit onderzoek hebben wetenschappelijke verenigingen in Nederland voor een aantal hoogcomplexe interventies voorgesteld dat per jaar op zijn minst een minimumaantal moet worden uitgevoerd. Dat gaat dan grotendeels om minimaal twintig (soms vijftig) procedures per jaar. Dit betekent voor de meerderheid trouwens dan nog steeds slechts één van deze ingrepen per twee weken per ziekenhuis. En zelfs daarover wordt al jaren geruzied, worden onnavolgbare tellingen van het aantal operaties gerapporteerd of volumina van twee willekeurige ziekenhuizen bij elkaar opgeteld. En hoewel ziekenhuizen en specialisten met hun handtekening onder het Integraal Zorgakkoord plechtig hebben beloofd volumenormen voor chirurgische oncologie en grotevaatchirurgie op te hogen, komt hier tot nu toe weinig van terecht en zijn sommige partijen vooral bezig eindeloos veel beren op de weg te gooien.

Zou concentratie niet net zo goed zijn voor niet-­operatieve interventies?

Het grote misverstand bij dit alles is dat nog steeds de indruk wordt gewekt alsof het hier vooral zou gaan om de operatieve vaardigheden van een operateur die de ingreep vaker of minder vaak zou doen. Niet helemaal onbelangrijk, maar ik geloof best wel dat ook een goed opgeleid chirurg een ingreep uitstekend kan uitvoeren als zij of hij het maar twintig keer per jaar doet. Maar waar het natuurlijk om gaat bij hoogcomplexe situaties is het hele team. Dat de verpleging merkt dat het beloop anders is dan gebruikelijk, dat de dienstdoende assistent ’s nachts snel een complicatie herkent, dat de radiologie dan meteen weet welk onderzoek nodig is en dat de postoperatieve afdeling en intensive care ervaring hebben met de problematiek. Dat bereik je heel lastig als je een ingreep maar eens per veertien dagen doet.

En als hoogcomplexe zorg dus een teaminspanning is, dan kun je je tegelijk afvragen of concentratie niet net zo goed zou zijn voor niet-operatieve interventies, bijvoorbeeld weinig voorkomende en ingewikkelde situaties bij beschouwende specialismen. Maar vanuit die kant (inclusief de beroepsverenigingen) is het meer dan oorverdovend stil als het hierover gaat. Denken we nu echt dat de patiënt met een ernstige acute nierinsufficiëntie door vasculitis in Lutjebroek net zo’n goede en snelle diagnose en behandeling krijgt als de patiënt in een groot centrum, met wellicht consequenties voor langetermijnbehoud van de nierfunctie? En geloven we werkelijk dat je ernstig antifosfolipide­syndroom, oftalmopathie van Graves, progressieve multipele sclerose, of systemische sarcoïdose overal kunt behandelen, al doe je het minder dan één of twee keer per jaar?

Met andere woorden: hoewel ook bij chirurgische specialismen de volumediscussie nog niet onmiddellijk tot grandioze resultaten leidt, wordt er in ieder geval uitgebreid over gediscussieerd. Daar zouden niet-snijdende specialismen best weleens een voorbeeld aan mogen nemen.