Klinische genetica: een hoopvolle toekomst

Ik merkte dat ik patiënten met een onbegrepen beeld het meest interessant vond – dat zijn dus de kinderen bij wie niet meteen duidelijk is waarom ze bepaalde klachten hebben en er vermoeden bestaat van een zeldzame aandoening. Genetisch onderzoek is dan vaak een volgende stap.’ Om zeker van haar zaak te zijn, volgde ze eerst een master (master of philosophy: genomic medicine, aan de universiteit van Cambridge), deed ze wetenschappelijk onderzoek én startte ze als anios bij de klinische genetica. Lachend: ‘Toen was wel duidelijk dat ik hiermee verder wilde.’

De diepte in

Werken als klinisch geneticus betekent veel puzzelen, vertelt Eva. ‘Je probeert een plaatje te vormen waarmee je de klachten of verschijnselen van een patiënt kunt verklaren. Dat doe je door anamnese en lichamelijk onderzoek bij de patiënt, maar ook aanvullend onderzoek en DNA-diagnostiek maken deel uit van die zoektocht. Je gaat dus echt de ­diepte in. Gelukkig krijg je daar ook de tijd voor: waar andere specialismen zo’n tien minuten hebben voor een consult, is dat bij ons al gauw drie kwartier. Daartegenover staat dat we gemiddeld maar zes nieuwe patiënten per week zien.

Misverstand

Maar hé: zit een klinisch geneticus dan niet de hele dag in het lab? Eva grinnikt. ‘Dat is het grootste misverstand, we zitten namelijk nóóit in het lab, daar is de laboratoriumspecialist voor. Wij hebben een eigen poli en zien onze patiënten in de spreekkamer. Deze patiënten zijn vanuit een ander specialisme verwezen, bijvoorbeeld omdat ze een onbegrepen beeld hebben. We vragen weliswaar DNA-onderzoek aan, maar de laboratoriumspecialist gaat ermee aan de slag. De klinisch geneticus bekijkt vervolgens de uitslag, interpreteert deze en communiceert wat het betekent voor de patiënt en diens familie.’

De opleider

Wat is het kenmerkende van dit ­specialisme?

‘Een klinisch geneticus gaat op zoek naar een oorzaak voor een aangeboren afwijking of een aandoening die in het DNA of de chromosomen gelegen is. Heb je die oorzaak gevonden, dan probeer je de gevolgen zo goed mogelijk te communiceren richting de patiënt of diens ouders. Een ander kenmerk van het specialisme is de grote variatie, mede doordat we samenwerken met verschillende medisch specialismen, zoals gynaecologie, oncologie, neonatologie en huisartsgeneeskunde. Hierdoor zijn de ziektebeelden ontzettend verschillend en varieert de patiëntenpopulatie van jong tot oud.’

‘Herkennen van beelden is ontzettend belangrijk’

Wat zijn belangrijke competenties?

‘Naast kunnen communiceren en samenwerken, zijn kennis en het herkennen van beelden ontzettend belangrijk. Sommige syndromen, zoals het noonansyndroom, zijn duidelijk zichtbaar. Er zijn echter ook zeldzame syndromen met onduidelijkere uiterlijke kenmerken. Dankzij DNA-onderzoek kan er al veel meer, maar een goed oog voor zulke uiterlijke kenmerken blijft belangrijk, al is het maar om in de juiste richting naar een diagnose te zoeken. Daarbij is een wetenschappelijke interesse ook een pre, want ons vak bestaat uit veel literatuur lezen, en meestal ook promoveren en zelf onderzoek doen.’

Wat zijn belangrijke ingrediënten van een werkdag?

‘We beginnen meestal met een ochtendbespreking, daarna heb je spreekuur waarin je patiënten binnen jouw aandachtsgebied ziet. Bij nieuwe patiënten kijk je naar de klachten, maak je een stamboom, doe je lichamelijk onderzoek en bedenk je een plan, bijvoorbeeld voor een DNA-onderzoek. Tijdens een werkweek heb je geregeld multidisciplinair overleg. Daarnaast doe je veel research om te kijken wat een bepaalde DNA-uitslag betekent en hoe je dit duidelijk communiceert naar de patiënt, familieleden en de verwijzer.’

Belangrijkste voor- en nadeel van het vak?

‘Ben je snijdend ingericht en zoek je veel actie, dan is dit misschien niet het juiste vak voor jou. Een klinisch geneticus is namelijk vooral cognitief en communicatief bezig, daar moet je van houden. Een voordeel is dat het vak enorm in beweging is. Het is zó anders dan toen ik net begon. Toen onderzocht je eerst één gen en als daar niks gevonden werd, ging je door naar het volgende gen. Nu kun je genen in ‘panels’ of in één keer onderzoeken met behulp van WES. Daarbij komen ethische vraagstukken om de hoek kijken. Wil je bijvoorbeeld weten dat je over twintig jaar ziek wordt of dat je ongeboren kind later ziek wordt? Dit zijn vragen waar geen hapklare antwoorden voor zijn en die per individu verschillend beleefd worden.’

Zwangerschapswens

De klinische genetica kent verschillende domeinen, waaronder neurogenetica, onco­genetica, syndromale aandoeningen, cardio­genetica en prenatale genetica. ‘Bij prenatale casuïstiek kun je denken aan mensen met een zwangerschapswens waarbij erfelijke ziekten ook een rol spelen. Dan staat de vraag centraal in hoeverre deze aandoeningen overdraagbaar zijn. Bij oncogenetica kan het gaan om erfe­lijke vormen van borstkanker. Daarbij richt het onderzoek zich op de vraag of iemand een grotere kans heeft om zo’n ziekte in de toekomst te krijgen.’

Zelf volgt Eva momenteel een stage binnen de opleiding die aanleg- en ontwikkelingsproblemen bij kinderen betreft. ‘Ik kom in aanraking met jonge patiënten met een aanlegprobleem – denk aan een hartafwijking in combinatie met een ontwikkelingsachterstand.’ Vanaf daar begint de zoektocht, gaat ze verder. ‘Eerst breng je de problemen in kaart. Hoe groot is de ontwikkelingsachterstand, zijn er afwijkende uiterlijke (dysmorfe) kenmerken, en is er vermoeden van een genetische oorzaak?’ Soms zijn die dysmorfe kenmerken zodanig aanwezig dat er meteen een specifiek DNA-­onderzoek wordt gestart. Vaker wordt er ­echter een zogeheten ‘genpanel’ ingezet. ‘Omdat er bij bepaalde aandoeningen sprake is van enige overlap, wordt er dan een “clubje” genen onderzocht. Het komt ook voor dat de klinisch geneticus in het duister tast. In dat geval kan een whole exome sequencing (WES) uitkomst bieden – een onderzoek dat maanden in beslag neemt omdat álle genen bekeken worden.’

‘Ik denk dat we over tien jaar versteld staan van wat er allemaal mogelijk is’

Mensendokter

Communicatie is een belangrijke vaardigheid voor een klinisch geneticus, vertelt Eva. ‘Je kunt doorgaans helaas weinig bieden qua behandeling, omdat veel DNA-afwijkingen niet oplosbaar zijn. In veel gevallen heb je dus een ondersteunende rol en verwijs je iemand naar de juiste specialist.’ Dat gevoel van ‘weinig kunnen bieden’ kan frustrerend zijn, vindt Eva. ‘Gelukkig komt daar verandering in: een aandoening als taaislijmziekte is bijvoorbeeld al veel beter te behandelen dan vroeger. Toch kunnen we de boodschap “uw kind heeft dit, maar is over een halfjaar beter” meestal niet geven. Anderzijds kan een diagnose veel betekenen voor ouders die – soms al jaren – zoeken naar een verklaring. Met een diagnose kan er eindelijk een actieplan worden opgesteld of kan er een zekere mate van berusting optreden. Hoe je het ook wendt of keert: als klinisch geneticus moet je bovenal een mensendokter zijn.’

Snel schakelen

Saaie werkdagen zitten er nooit tussen, gaat Eva enthousiast verder. ‘Je begint de dag met het bespreken van casuïstiek, want je hebt veelal te maken met zeldzame aandoeningen. Ook zien we patiënten op de poli, hebben we een controlespreekuur en bellen we uitslagen door. Verder is er nauw contact met andere specialisten, zoals cardiologen, kinderartsen en gynaecologen. Het vak is weliswaar niet acuut, maar er zijn zeker acute aspecten. ­Wanneer bijvoorbeeld een gynaecoloog met een afwijkende echo bij een zwangere vrouw ons in consult vraagt, moet je snel schakelen. Maar over het algemeen is het goed planbaar. Dit betekent echter niet dat je werk altijd af is aan het einde van de dag; ik lees geregeld ook nog in mijn eigen tijd literatuur door.’

Ontwikkelingen

Als er één vak bol staat van de wetenschappelijke ontwikkelingen, dan is het de klinische genetica. Eva: ‘Daardoor wordt het in de toekomst misschien wél mogelijk om medicatie voor te schrijven bij bepaalde erfelijke aandoeningen, zoals fanconianemie, waarbij het beenmerg te weinig bloedcellen aanmaakt. Daarnaast worden er talloze onderzoeken gedaan waarbij er in het DNA wordt geknipt of een eiwit wordt toegevoegd. Bij muizen worden op dat vlak al veel positieve resultaten geboekt. Hopelijk leidt dit bij meer aandoeningen tot een oplossing, zodat een patiënt met een erfelijke aandoening bijvoorbeeld niet levenslang bij de cardioloog hoeft te lopen, maar een prima leven kan leiden ­zonder dat een kastje of medicatie nodig is. Natuurlijk staat veel nog in de kinderschoenen, maar ik denk dat we over tien jaar versteld staan van wat er allemaal mogelijk is. Het stemt me in elk geval hoopvol.’