Patiënten met klachten bewegingsapparaat gebaat bij keuze uit behandelopties
Bijzonder hoogleraar en chiropractor Sidney Rubinstein gaat onderzoek doen naar de optimale zorg voor patiënten met musculoskeletale (MSK-)aandoeningen. De Vereniging tegen de Kwakzalverij maakt bezwaar.
Plaats een reactie
Sidney Rubinstein heeft een praktijk als chiropractor, maar houdt zich ook al geruime tijd bezig met onderzoek naar de behandeling van musculoskeletale (MSK-)aandoeningen. Hij was in 2008 de eerste in zijn beroepsgroep die promoveerde op bijwerkingen na chiropractische zorg. Sinds augustus van dit jaar is hij bijzonder hoogleraar optimizing management of musculoskeletal health aan de VU Amsterdam.
Rubinstein: ‘Mijn leeropdracht gaat over het optimaliseren van de zorg voor MSK-aandoeningen door onder meer de (kosten)effectiviteit van niet-farmacologische interventies te onderzoeken en te identificeren wie bij welke behandeling een grotere kans op behandelsucces heeft. Voor de behandeling van MSK-aandoeningen bestaan talrijke niet-farmacologische interventies, zoals oefentherapie, manuele therapie, chiropraxie, massage, injecties en in uiterste gevallen chirurgie.’ De vaak bescheiden effecten van deze niet-farmacologische interventies heeft hij met anderen in diverse systematische reviews samengevat.
Zijn publicatielijst is lang. Ter illustratie van de breedte van zijn onderzoeksgebied noemt hij de studie die hij samen met anderen uitvoerde naar het effect van de percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED), waarbij endoscopisch een lumbale hernia kan worden verwijderd. Rubinstein: ‘Dat werd tien jaar geleden in het buitenland gezien als veel beter dan de standaardoperatietechniek. Ons onderzoek liet zien dat het niet slechter of beter is. Ik zeg erbij: dat hoeft ook niet. Het is juist belangrijk dat er verschillende behandelopties zijn. PTED zit nu in het basispakket.’
Waarin verschilt wat u doet als chiropractor van het werk van de manueel therapeut?
‘In feite verschillen we weinig van elkaar. Beiden proberen we via mobilisatie of manipulatie een bewegingsstoornis op te heffen. Het verschil is dat de manueel therapeut is opgeleid als fysiotherapeut, terwijl de chiropractor een eigenstandige vijfjarige opleiding heeft gevolgd. Naar mijn mening zijn beiden even goed opgeleid.’
In beide beroepsgroepen gaat het om spinale manipulatieve therapie (SMT) voor de behandeling van MSK-aandoeningen. Waarom wordt vermoed dat juist dit kan helpen?
‘Er zijn twee verklaringen. De eerste is biomechanisch: er is een blokkade in het bewegingsapparaat – in de nek of de rug – en door te mobiliseren of te manipuleren (het zogeheten ‘kraken’) kun je die opheffen. De tweede is neurofysiologisch: de manipulatie heeft op een of andere manier invloed op de betrokken zenuwen. Ik voel het meest voor de eerste. Dat we niet precies weten waarom een behandeling werkt is bij MSK-aandoeningen overigens geen zeldzaamheid. Zo zijn er in de oefentherapie talloze ideeën hoe het komt dat aerobic, motor control of yoga bij bijvoorbeeld rugklachten een gunstig effect hebben.’
‘Wat we in veel onderzoek missen is aandacht voor de context van de patiënt’
In uw onderzoek wilt u ‘choice design studies’ gebruiken om te identificeren welke kenmerken patiënten tegen elkaar afwegen bij de keuze van het type zorg voor hun MSK-klachten. Waarom? En wat is dat precies?
‘Wat we in veel onderzoek missen is aandacht voor de context van de patiënt. Er is immers verschil tussen bijvoorbeeld de ervaring van een patiënt die tijdelijk lagerugpijn heeft en dankzij de fysiotherapeut verlichting van zijn pijn ondervindt en een patiënt die door een operatie minder pijn heeft. Deze context helpt ons te bepalen wat wij als een klinisch relevant effect beschouwen. Ga je naar de fysiotherapeut dan is een bescheiden effect al voldoende, maar word je geopereerd dan verwacht je een veel groter effect. Logisch, toch? Maar gek genoeg gebruiken wij nu dezelfde generieke waarden voor de verschillende interventies. Choice design studies ofwel specifiek, discrete choice experiments, maken het mogelijk dit te onderzoeken. Patiënten worden daarin geconfronteerd met zogeheten “choice tasks”
waarin zij kunnen kiezen tussen verschillende behandelopties, elk met hun eigen kenmerken, zoals: de verwachte kosten, de effectiviteit, de mogelijke bijwerkingen, de behandelfrequentie. We vragen ze hun voorkeuren aan te geven door te kiezen tussen verschillende alternatieven. Zo komen we erachter welke voorkeuren zij hebben en hoeveel invloed de verschillende kenmerken hebben. De uitkomsten daarvan maken het dan weer mogelijk om de resultaten van RCT’s beter te kunnen interpreteren.’
Door critici wordt vaak verwezen naar de bijwerkingen van SMT, zoals de notoire cervicale arteriële dissectie. Wat weten we daarover?
‘Er worden inderdaad wel bijwerkingen gemeld, zoals toename van de oorspronkelijke nekpijn of hoofdpijn, maar die gaan meestal na een paar dagen over. Cervicale arteriële dissectie is zeer zeldzaam: het treft één op de 100 duizend patiënten, maar in de algemene bevolking is de incidentie ook één op de 100 duizend. Ik ken de casuïstiek. Dat het vaker bij de chiropractor wordt gezien heeft mogelijk te maken met protopathische bias. Dat is een bias die kan leiden tot foutieve associaties tussen de behandeling en de uitkomst. Het betekent dat je ten onrechte concludeert dat een interventie, in dit geval SMT, een aandoening veroorzaakt of verergert, terwijl de aandoening misschien juist het gebruik van interventie heeft uitgelokt. Het lastige is namelijk dat een bestaande dissectie ook nekpijn en/of hoofdpijn kan geven. De neurovasculaire symptomen zouden zich, anders gezegd, ook hebben voorgedaan zonder manipulatie. Een casecontrolstudie uit 2008 liet dat ook zien: het risico op dissectie was na een bezoek aan de chiropractor even hoog als na een bezoek aan de huisarts, terwijl de laatste de patiënt alleen maar onderzoekt. We kennen inmiddels enige risicofactoren: leeftijd onder de 45 jaar en lijden aan een collageen-vasculaire ziekte zoals het marfansyndroom. Mensen met deze kenmerken kunnen misschien beter de manueel therapeut of chiropractor mijden.’
Vereniging tegen de Kwakzalverij maakt bezwaar tegen hoogleraarschap
De bijzondere leerstoel van Rubinstein wordt gefinancierd door de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA). Reden voor de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) middels een brief aan het bestuur van de VU bezwaar te maken tegen zijn aanstelling. De benoeming zou een reclamestunt zijn: ‘Gemeenschapsgeld kan beter worden besteed dan nu worden weggegooid aan onderzoek naar een alternatieve behandelwijze waarvan we weten dat het zinloos is, nota bene door een onderzoeker die zelf heeft aangetoond dat er geen meerwaarde is van behandeling door een chiropractor.’ ‘Kwalijk’, oordeelt Rubinstein. ‘Het suggereert dat mijn benoeming is gekocht. Maar die is tot stand gekomen via een uitgebreide procedure waarin een onafhankelijke commissie heeft gekeken naar criteria, zoals onderwijs-, onderzoeks- en managementervaring, en dat heeft beoordeeld aan de hand van onder meer mijn cv met publicatielijst, de profielschets en de presentatie van mijn plannen voor de invulling van deze bijzondere leerstoel, waarover ik door de commissie grondig ben ondervraagd.’ De VU bevestigt die gang van zaken in een antwoord aan de VtdK en stelt verder: ‘Het combineren van academische diepgang met praktijkgerichte inzichten stelt ons in staat om een brug te slaan tussen theorie en toepassing. (…) Daarnaast geldt de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit, die onderzoekers verplicht om transparantie en onafhankelijkheid in hun werk te waarborgen.’
Rubinstein voegt daar nog aan toe dat de chiropraxie geen dwaalleer is. ‘In Engelssprekende landen zoals de VS, Canada, Australië, maar ook in Denemarken en Zwitserland is chiropraxie onderdeel van eerstelijnszorg.’ Het vak heeft de afgelopen 120 jaar volgens hem ook niet stilgestaan: ‘De essentie – manipulatie – is gebleven, maar het is nu meer dan een fysieke handeling: er is ook advies en geruststelling.’
bronnen
https://www.bmj.com/content/364/bmj.l6895
https://research.vu.nl/en/persons/sidney-rubinstein-2
http://dx.doi.org/10.1016/j.msksp.2017.01.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.msksp.2017.01.008
https://skepsis.nl/chiropractie-wetenschap/
Lees ook
- Er zijn nog geen reacties
