Een calamiteit in de doofpot
13 reacties
Ziekenhuizen en medische (zelfverklaarde) expertisecentra pretenderen nogal eens toetsbaarheid, openheid en kwaliteit hoog in het vaandel te hebben. Kwaliteit wordt belangrijk gevonden en men wil leren van incidenten en calamiteiten. In de praktijk valt dit echter weleens tegen. Ik wist dit natuurlijk wel, als in Nederland opgeleide internist met ook werkervaring in Nederland, maar toch was ik verbijsterd na mijn ervaringen met een Nederlands ziekenhuis en helaas ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in 2023, het jaar waarin mijn moeder overleed als gevolg van een calamiteit.
Mijn 80-jarige moeder werd opgenomen in het ziekenhuis in haar woonplaats voor een electieve, in opzet curatieve, hemicolectomie vanwege een coloncarcinoom. Haar voorgeschiedenis: onder andere lang bestaande diabetes mellitus type 2, atriumfibrilleren, een TIA, reumatoïde artritis en osteoporose. De operatie verliep, volgens de berichten die wij als familie kregen, ongecompliceerd. Ik werk zelf als internist op een ander continent en ik werd vanwege de afstand en het tijdsverschil onder andere middels een familieappgroep met mijn broer en zus op de hoogte gehouden van de situatie.
Mijn moeder knapte niet echt op na de operatie, bleef erg moe en was snel kortademig. Een duidelijke oorzaak of verklaring voor het langzame herstel was er niet voor mijn broer en zus, die haar dagelijks bezochten. Mijn zus berichtte na circa twee weken dat mijn moeder weer klachten van pijn op de borst had, met pijn in de linkerkaak en uitstraling naar haar linkerarm. Ik wist niet dat zij deze klachten kennelijk al eerder had gehad, en vroeg mijn zus om direct de verpleegkundige te waarschuwen, omdat deze klachten uiteraard direct aandacht vereisten. De verpleegkundige vond het niet nodig om actie te ondernemen. Een andere verpleegkundige van de avonddienst vertrouwde het echter niet en maakte een ecg, die evident afwijkend was. Dit was ruim vier uur na het bericht van mijn zus.
Van de behandelend chirurg kreeg ik een warrig juridisch antwoord via e-mail
Mijn moeder werd overgeplaatst naar de CCU, alwaar een groot subacuut hartinfarct werd vastgesteld, waarschijnlijk al enkele dagen eerder begonnen. Zij kreeg de gebruikelijke behandeling; een hartkatheterisatie zou de volgende ochtend plaatsvinden. De volgende ochtend had mijn moeder echter een hemibeeld. Zij werd na een CT-hersenen met spoed naar een academisch ziekenhuis overgeplaatst en onderging een trombectomie. Een dag later werd zij weer overgeplaatst naar haar eigen ziekenhuis, met gedeeltelijke verbetering van haar hemibeeld, maar enigszins verward en met het beeld van gedecompenseerd hartfalen. Bij verder onderzoek op de CCU bleek zij een ventrikelseptumruptuur te hebben ten gevolge van het hartinfarct. Enkele dagen later overleed zij, nadat was vastgesteld dat de cardiale prognose infaust was.
Ongeveer een maand na haar overlijden informeerde ik bij het ziekenhuis of er een calamiteitenmelding was gedaan betreffende het evident gemiste hartinfarct bij iemand met (bij herhaling) typische klachten en die overleden was ten gevolge van deze gemiste diagnose. Een goed ziekenhuis zou dit immers als calamiteit hebben opgemerkt. Ik was niet uit op een financiële compensatie of iets dergelijks, maar ik wilde wel dat er geleerd zou worden van mijn moeders casus. Daarnaast moeten calamiteiten natuurlijk gemeld worden bij de IGJ, en dat is niet voor niets. Ik kreeg een telefonische afspraak met de cardioloog, die zei dat hij had getwijfeld om een melding te doen, maar dit niet had gedaan omdat de calamiteit op een andere afdeling had plaatsgevonden. Van de behandelend chirurg kreeg ik een warrig juridisch antwoord via e-mail: medisch geheim geldt ook na het overlijden, hij kon daarom verder niet veel mededelen. Wat, echt?? Zo’n reactie had ik niet verwacht, sowieso vanwege de evidente gemiste diagnose met fatale afloop, en eigenlijk ook vanwege het feit dat ik een collega-specialist ben en dus geen leek, die je misschien nog met een dergelijke reactie kan proberen te pareren.
Ik vroeg een kopie van mijn moeders dossier op. Gezien mijn vermoeden van een medische fout had ik daar juridisch gezien recht op. De ziekenhuisjurist was het hier aanvankelijk niet mee eens – ‘We moeten medisch geheim ook na een overlijden respecteren’– maar nadat ik relevante juridische literatuur had gestuurd moest zij toch toegeven dat ik inzagerecht had en kreeg ik (een deel van?) haar dossier. Dit bestond hoofdzakelijk uit vele pagina’s met glucosewaarden en vitale parameters. Notities van de chirurg waren er nauwelijks, laat staan reflecties over de niet-vorderende postoperatieve situatie van mijn moeder.
‘Helaas werd de antistolling niet herstart, waarvoor onze welgemeende excuses’
Ik ontving van het ziekenhuis een brief met daarin de conclusie van de calamiteitencommissie: er was geen sprake van een calamiteit. Kennelijk is het heel normaal om bij iemand met zeer suspecte symptomen van cardiale ischemie urenlang niks te doen. Voortaan hoeven ambulances dus ook niet meer met sirenes naar mensen met acute pijn op de borst; je kan gerust een paar uur wachten. Mijn aanvullende vraag of de commissie ook had gekeken naar eventuele medicatiefouten, met name of de antistolling postoperatief wel was herstart (gezien zowel acuut hartinfarct als groot stolsel in cerebro) werd als volgt beantwoord: ‘Helaas werd de antistolling niet herstart, waarvoor onze welgemeende excuses. Echter, de antistollingscommissie heeft zich gebogen over uw vraag en concludeerde dat dit geen rol heeft gespeeld bij het verloop bij uw moeder.’
Oké, antistolling bij atriumfibrilleren wordt gegeven om arteriële trombose te voorkomen en als dat (zelfs twee keer) gebeurt nadat antistolling postoperatief (een hoogrisicosituatie) niet wordt herstart heeft dat daar niets mee te maken. Op zijn minst een interessante bewering.
Het was duidelijk dat ik te maken had met een doofpottactiek van het ziekenhuis, waarschijnlijk in de hoop hiermee aansprakelijkheid te voorkomen. Ik was zeer teleurgesteld in mijn collega’s in dit ziekenhuis.
Wat met mijn moeder was gebeurd zou niet hebben mogen gebeuren anno 2023; het ziekenhuis en de betrokken zorgverleners zouden hiervan moeten willen leren. Omdat het ziekenhuis vooral bezig leek om juridische aansprakelijkheid te voorkomen in plaats van een fatsoenlijk calamiteitenonderzoek te starten, heb ik zelf de IGJ maar geïnformeerd. In een telefonisch gesprek kreeg ik de gelegenheid om een en ander toe te lichten. Ik gaf onder andere aan dat het ziekenhuis niet wilde leren van de toch evidente calamiteit(en) en dat mijns inziens de inspectie zelf onderzoek zou moeten doen. Ik was hoopvol na dit gesprek en ik ging ervan uit dat er een gedegen onderzoek zou volgen. Maar na enkele maanden kreeg ik een brief van de inspectie, waarin stond dat het ziekenhuis zelf de casus had mogen beoordelen, want daar leert het ziekenhuis namelijk het meeste van. Ik had dacht ik duidelijk gemaakt dat het ziekenhuis duidelijk niet van plan was om te leren. Maar het ziekenhuis had geconcludeerd dat er geen sprake was van een calamiteit en daarmee was de kous voor de IGJ af.
Mijn conclusie is helaas: transparantie en toetsbaarheid bestaan soms vooral op papier, soms ook dankzij de IGJ, die in het geval van mijn moeder medewerking gaf aan het gebruiken van de doofpot.
Ook een perikel of anekdote delen? Dat kan (desgewenst anoniem)! Mail naar kopij@medischcontact.nl.
auteur
Machiel Smid, internist op Aruba
contact
machielsmid@gmail.com
P.J. Mitra
arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Gecondoleerd met uw verlies, dat ongetwijfeld enorm is. Inleefbaar is ook, dat dit op papier zetten en delen met collega's niet makkelijk is.
Triest ook te lezen, dat bepaalde patronen van gedrag hardnekkig zijn en steeds weer terug lijken te keren,... nog daargelaten dat dit bij een collega gebeurt, die zelf ook het klappen van de zweep zal kennen.
Ik ken de onderliggende stukken natuurlijk niet, maar hetgeen u beschrijft lijkt mij niet in lijn met wat van goede zorg mag worden verwacht. Daarnaast snap ik bij dit alles goed, dat uw indruk wellicht is, dat men zich vooral druk lijkt te maken om financiële en PR-belangen, terwijl (oprechte) excuses niets kosten.
Hoe dit bij een electieve ingreep niet een calamiteit kan zijn en hoe de Inspectie daarbij tot de conclusie komt dat alles verder koek en ei zou zijn is voor mij, op basis van wat ik hier lees, niet goed te volgen. Dit temeer, naar algemene bekendheid, bij vrouwen en diabeten sowieso maximale zorgvuldigheid betrachten opportuun is als het gaat om mogelijke acute cardiale pathologie en verpleegkundigen werken onder supervisie, inhoudende dat er wel daadwerkelijk en effectief overleg dient te zijn met de supervisor, zo nodig die weer met een collega op het betreffende vakgebied.
Het tuchtrecht is ook nog een weg die resteert. U krijgt daar uw moeder alleen niet mee terug en het kost tijd en energie. Net als een schadevergoeding vorderen, waarbij eventuele positieve uitkomsten natuurlijk bijvoorbeeld wel aan KWF Kankerbestrijding kunnen worden gedoneerd. Beiden kunnen ook in de eerdere fase alsnog tot het gewenste effect leiden, namelijk leereffect en zelfreflectie bereiken. Uiteraard aan uzelf de keuze.
[NB: dit is nadrukkelijk geen medisch of juridisch advies; raadpleeg altijd een deskundige met alle stukken bij de hand].
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 30-09-2024 10:08]
Oud inspecteur en specialist, Den Haag
Zo triest dat er niets verandert na al die jaren kwaliteit en veiligheid op het programma!! Nog steeds fouten die zich blijven herhalen! En daarbij de onwilligheid en het niet bereid zijn ervan te leren!! De arrogantie van de zorg is nergens op gebas...eerd! Nederigheid zou passend zijn. .....het aantal slachtoffers van dingen die fout gaan neemt niet af!
[Reactie gewijzigd door op 26-09-2024 16:48]
K.W. Wu
cardioloog, voorzitter Centra Meldings Commissie
De titel van uw artikel is uitermate aangrijpend en doet vermoedelijk recht aan uw gevoel. Ik ga er vanuit dat hetgeen wat de patient (uw moeder) is overkomen, een pijnlijke uitzondering betrof en men in dat ziekenhuis zorgvuldig met incidenten en k...lachten omgaat. Mijn persoonlijke ervaring als als voorzitter van de CMC (VIM/calamiteiten analyse), is dat collega zorgverleners, vrijwel zonder uitzondering met het belang van de patient voorop, zich transparant en toetsbaar opstellen. In mijn eigen ziekenhuis wordt de afweging van elke potentiele calamiteit, zorgvuldig gedaan. Deze groep bestaat uit vertegenwoordiging van Rvb, VMS-bestuur, hoger management, afdeling K&V en voorzitter CMC.
In de analyses die ik verricht, begrijp ik het belang van details, context en eerdere ervaringen van zorgverlener. Deze ontbreken in uw verhaal, maar zeer kort door de bocht heb ik de volgende gedachten. Uw moeder is bekend met atriumfibrilleren, CHADSVASC minimaal 6 (obv TIA, geslacht, leeftijd, DM) , wat een hoog risico oplevert voor ontwikkelen van TIA/iCVA's. Belang van bridging of z.s.m. hervatten van antistolling is evident aanwezig (mits er geen actieve bloedingen bestaan). Het afwijken hiervan, zonder goede verklaring, zou al reden moeten zijn voor een VIM-melding. Verder mogen we van zorgverleners verwachten dat er actie wordt ondernomen als patient klaagt over pijn op de borst met uitstraling, zeker als dit herhaaldelijk gebeurd. Dit wordt ook frequent duidelijk in uitspraken van tuchtzaken die aangespannen worden bij het missen van deze diagnose (ACS/infarct). De symptomen in die tuchtzaken zijn vaak niet eens typisch te noemen of waarbij het risicoprofiel van de patient relatief laag is. Dit maakt het werk van onze gewaardeerde collega huisartsen lastig en logischerwijs leidt het ook tot defensieve geneeskunde. Het missen van een infarct, met uiteindelijk dodelijke gevolgen is in mijn visie voldoende reden om melding te maken van een calamiteit.
veel sterkte met de verwerking van uw verdriet
M. Hofkamp
kinderarts n.p.
Ook mijn medeleven aan collega Machiel Smid, die met dit 'perikel' wel een vinger op een zere wonde legt. Zelf had ik ooit bij de misschien te voorkomen dood van een kind mij aanvankelijk niet eens gerealiseerd, dat het hier toch echt om een calamite...it ging. Met dat woord en de implicaties ervan had ik nooit te maken gehad. Maar toen het mij duidelijk werd dat daar toch echt sprake van was, werd het stuitend om te merken hoe niet alleen mijn hierbij betrokken (niet-pediatrische) collega’s in een afwerende kramp schoten, maar ook de klachtenfunctionaris en de directie van het ziekenhuis, een geraadpleegd academisch centrum, en zelfs de Inspectie.
Een herhaald verzoek, ook aan de Inspectie, om alle medisch betrokkenen ter lering bij elkaar te zetten, werd genegeerd. Voor de ouders een ramp, maar ook ik heb er soms nog slapeloze nachten van, juist omdat lering kennelijk niet de hoogste prioriteit krijgt die het wel verdient.
P.J.G.L. Meurs
oogarts, Oirschot
Geachte collega
Ik ben het helemaal met u eens Ik ben geen cardioloog maar snap wel waar dit over gaat
Uw moeder was 80 jaar maar had misschien wel 90 kunnen worden zoals mijn ouders die met 95 jaar rustig zijn ingeslapen
Het doofpot verhaal is mi...j heel goed bekend ivm een medisch probleem van mijzelf maar daar ga ik u niet mee belasten
Indien gewenst kunt u mij bellen op06-53675590 Piet Meurs
Patient advocate borstkanker en erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker, Huissen
Gecondoleerd. Wat verdrietig dat uw moeder overleden is, dat dat was ten gevolge van een medische fout en dat u vervolgens met de doofpot te maken kreeg. Ik vind het zelf herkenbaar en ontzettend jammer. Het gaat er niet om iemand als schuldige aan t...e wijzen, maar wel om als organisatie te kijken naar wat er fout ging, welke mensen hierin een rol speelden en wat er aangeboden kan worden om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Alleen zo kan de kwaliteit verbeteren. Iedereen weet dat. Waarom gaat het dan toch zo?
J.M. Groen
Uroloog niet praktiserend
Nu ruim 15 jaar geleden werd ik, en met mij een collega internist, gevraagd om mee te werken aan een nieuwe opzet van de necrologie commissie. (N.C.). Wij waren recentelijk gepensioneerd. De opzet was en is nog steeds dat wij de statussen van alle ov...erleden patiënten zouden screenen op verbeterpunten. Wij hadden toegang thuis in het Epic systeem via een strikt beveiligde omgeving. RvB en MSB gaven ons toestemming en we waren lid van de necrologie commissie. Wij rapporteerden alleen aan de NC en waren niet bereikbaar voor vragen van anderen. Onze bevindingen werden besproken in de NC en vragen over beleid en verloop werden aan de behandelend specialist voorgelegd. Calamiteiten en fouten werden, indien nog niet gemeld, alsnog aan de interne organisatie en de RvB gemeld. Het verloop werd terug gekoppeld aan de NC. Na bijna 10 jaar werd onze taak overgenomen door recent gepensioneerde collega’s. Zo is de N.C. echt leerzaam gemaakt en komen doofpot zaken als “bij vangst “ niet voor.
Patient advocate borstkanker en erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker, Huissen
Fantastisch !
Bedrijfsarts , Den Haag
Artsen durven vaak niet meer te zeggen; “het spijt me, dit had ik anders moeten doen”. Ze zijn veel te bang voor de gevolgen van een tuchtrechter of een aansprakelijkheidsclaim. Dan draaien ze er omheen. Dat maakt de nabestaanden van een patiënt alle...en maar bozer. Die snapt vaak prima dat de patiënt niet meer terugkomt en dat je niets opschiet met een schadeclaim of tuchtrecht procedure.
K.M. Nyckees
Huisarts, Zeeuws-Vlaanderen
Enkele jaren terug kreeg ik op de HAP een man met hevige buikpijn. Hij bleek een acute urineretentie te hebben. Maar na catheterisatie bleef hij buikpijn houden en wat lage tensies hebben. Ik vertrouwde het niet en stuurde de man in. De volgende dag ...is hij overleden aan een geruptureerd aneurysma. Bij navraag bleek de diagnose pas de volgende dag gesteld te zijn en kwam chirurgisch ingrijpen te laat. Ik kwam te weten dat de protocollaire blieddrukmetingen niet waren uitgevoerd in de nacht "want de patiënt liep rond in de kamer", dus het was onwaarschijnlijk dat hij lage tensies had. Ik ben in gesprek gegaan met de voorzitter van de calamiteitencommissie, maar die bleef stug volhouden dat het niet om een calamiteit ging. "Je had hem toch niet ingestuurd onder verdenking van een aneurysma? Je had hem moeten insturen voor chirurgie en ipv interne. " was zijn antwoord. Eveneens evidente doofpotpolitiek, lijkt me. Achteraf heb ik weleens gedacht dat ik de inspectie had moeten inlichten, maar als ik bovenstaand artikel lees, dan was dat toch voor niets geweest. Triest hoor. Een schril contrast met de collega's die te goeder trouw zijn en door een vervelende patiënt door het slijk gehaald worden via het tuchtrecht. Begrijpe wie begrijpe kan.
P.J. Mitra
arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Dank voor het delen. Het is belangrijk dit soort ervaringen zoveel mogelijk te blijven delen, juist om er als beroepsgroep van te leren.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 30-09-2024 10:12]
Senior Pharmacovigilance Officer, Baarn
Wat vreselijk dat u en de uwen dit hebben meegemaakt! Goed dat u hier het verhaal vertelt! Create awareness, noemen we dit.
Chirurg en oud inspecteur IGZ, Ermelo
Dag Machiel
Ik ben chirurg èn heb ( 2014-2015) een jaar in het calamiteitenteam gezeten van de IGZ. Allereerst gecondoleerd en in de tweede plaats droef dat er zo is gereageerd op een evidente calamiteit.
Leeftijd van je moeder maakt niks uit, he...t gaat erom ervan te leren en verbetermaatregelen op te stellen want nu kan het morgen weer gebeuren.
Goed dat je dit hebt opgeschreven: collega’s chirurgen en IGJ: zó moet het dus niet! Melden, onderzoeken, ruimhartig in gesprek gaan en blijven werken aan de kwaliteit van zorg. Een ‘ klacht’ is een cadeau. Dank Machiel!