‘Leefstijl, omgeving én genen bepalen obesitas’

Maar voorafgaand aan die bijeenkomst toont Farooqi zich optimistisch over het wereldwijde obesitasprobleem. ‘Ik ben optimistisch. En vastberaden’, zegt ze strijdvaardig in de lobby van een Amsterdams hotel, op de vraag hoe ze naar de toekomst van obesitas kijkt.

‘We begrijpen al zoveel meer van terreinen waarvan ik niet had vermoed dat dit kon gebeuren. Eind jaren negentig, toen ik in opleiding was, behandelden we bloeddruk niet. Nu is bloeddrukbehandeling routine. Op mentale problemen rustte veel stigma. Nu begrijpen we dat biologische, sociale en omgevingsfactoren daaraan bij kunnen dragen. Wat obesitas aangaat, voelt het een beetje als de vooravond van een revolutie. We naderen het tijdperk waarin we meer leren over subtypes van obesitas, en daarmee over meer behandelmogelijkheden.’

‘Mensen met obesitas zouden niet genoeg wilskracht hebben’

Genetische defecten

Farooqi komt tot die overtuiging op basis van de bijna drie decennia onderzoek die ze inmiddels doet naar de vraag welke rol genen spelen bij obesitas. In haar beginjaren als onderzoeker ontdekte ze dat er mensen zijn die door een genetisch defect geen leptine aanmaken – het door vetcellen aangemaakte hormoon dat het brein een signaal geeft dat er voldoende calorieën zijn genuttigd waardoor verzadiging optreedt. Farooqi was de eerste arts die het aandurfde om patiënten met dat defect – twee jonge kinderen met ernstige obesitas – leptine toe te dienen. Op de voor-en-nafoto’s die de arts tijdens lezingen toont van deze kinderen, is zichtbaar hoe zij na leptine-injecties binnen een jaar terugkwamen op een gezonde BMI. En tot op de dag van vandaag een gezond leven leiden, voegt Farooqi daar graag aan toe.

De Britse wetenschapper ging met haar onderzoek door op dit ‘leptinepad’ in het menselijk lichaam, en op verstoring van de honger- en verzadigingsmechanismen door genetische defecten. Inmiddels heeft zij zo’n 35 genetische defecten geïdentificeerd die een rol spelen bij obesitas, vooral defecten die tot ernstige obesitas leiden, die begint in de vroege jeugd. Met name mutaties van het MC4R-gen blijken daarbij een belangrijke rol te spelen. Een MC4R-defect maakt onder andere dat signalen naar het brein over honger, verzadiging en beloning verstoord raken. Maar ook dat mensen een sterke voorkeur hebben voor vet eten (en juist minder voor eten met veel suiker), waarmee het snelst calorieën kunnen worden opgenomen. Verder toonde Farooqi onder andere aan dat een defect van een ander gen, het KSR2-gen, ervoor zorgt dat mensen vet moeilijk verbranden, ook als ze veel bewegen.

‘Genen verklaren 40 tot 70 procent van de variabiliteit in gewicht’

Vooroordelen overwinnen

‘Leefstijl, omgeving én genen. Dat is de combinatie die wereldwijd speelt bij obesitas’, aldus Farooqi. ‘Veel mensen, inclusief dokters, hebben eetlust lang gezien als iets wat volledig uit vrije wil geschiedt. Lange tijd is de overheersende gedachte geweest dat mensen obesitas hebben omdat ze niet genoeg wilskracht hebben en daardoor overeten.’ Ook Farooqi zelf leerde tijdens haar medische scholing ‘niks over de regulering van gewicht’. ‘Want we wisten er niks van.’

‘Daardoor vinden mensen het moeilijk om te geloven dat er iets anders kan spelen. Ons werk heeft laten zien dat er een sterk, biologisch systeem is dat onze eetlust en ons gewicht reguleert. En dat er genen zijn die, als ze verstoord zijn, dat systeem verstoren. Veel mensen vinden het nog steeds moeilijk om hun eigen vooroordelen te overwinnen ondanks het duidelijke wetenschappelijke bewijs dat er ligt dat obesitas een biologische basis kent. Ook dokters. Mijn onderzoek kan hen uitdagen. Er zijn veel gebieden waar ook artsen geen weet van hebben en daardoor vasthouden aan hun geloof. Mijn job is om dit te veranderen.’

Farooqi weerlegt graag de suggestie dat haar onderzoekswerk alleen relevant is voor een kleine groep obesitaspatiënten met zeld­zame genetische defecten. ‘Het beste bewijs hoe vaak genetische condities voorkomen, komt van dat MC4R-gen, waarop het meest mutaties voorkomen. In een Brits geboorte­cohort dat we voor onze studie gebruikten, had één op de driehonderd mensen een MC4R-mutatie die het gewicht negatief beïnvloedt. Dat is behoorlijk hoog voor één enkel gen.’ Overigens trof ze ook een mutatie aan die dit gen juist ‘heel goed laat werken’, waardoor de dragers zijn beschermd tegen zowel obesitas als diabetes, iets wat zes op de driehonderd mensen in het cohort betrof. ‘Hetzelfde gen, afhankelijk van de mutatie die je krijgt, bepaalt of je waarschijnlijk aankomt of daartegen bent beschermt.’

Naast die zeldzame genetische defecten, die een relatief beperkte groep mensen aangaat, geldt daarnaast ‘voor alle mensen dat onze genen allemaal bijdragen aan ons gewicht’, aldus Farooqi. Dus zowel voor mensen zonder obesitas, als voor de groep mensen die, zoals zij het noemt common obesitas hebben: overgewicht door die combinatie van leefstijl, omgeving en dus genen.

‘Genen verklaren 40 tot 70 procent, dus een groot deel, van de variabiliteit in gewicht. Het systeem dat eetlust reguleert, werkt bij iedereen hetzelfde. Mensen met common obesitas hebben niet per se één stuk gen, maar honderden genen waarin zich kleine veranderingen kunnen voordoen die iemands risico op gewichtstoename vergroten. We weten nu om welke genen het gaat, en dat het om een combinatie van meerdere genen gaat. Dat kun je optellen en dan kom je tot een score. Iemand met een hoge score kan daardoor al op 18-jarige leeftijd 12 kilo zwaarder zijn dan iemand met een lage score. Dus het is duidelijk dat je meer kans hebt om in gewicht toe te nemen bij een combinatie van genen die je gewicht bevorderen.’

De spreekkamer

Wat kunnen artsen daarmee in hun spreekkamer? ‘Artsen, in welk veld dan ook, zullen meer patiënten met common obesitas aantreffen. Voor dokters is het van belang te begrijpen dat bij een individu hun gewicht een gevolg is van een combinatie van factoren. Want dat beïnvloedt de manier waarop je mensen met een gewichtsprobleem benadert. Een arts moet altijd kijken naar de biologie en omgeving van een patiënt, en hoe alles impact heeft. Als je mensen adviseert over dieet en beweging, zal het sommige mensen helpen, maar voor andere mensen is het veel moeilijker om daarmee af te vallen. Onderken dat. Wees empathisch. Dokters moeten leren dat het bewijs duidelijk is: dat is omdat sommige individuen door hun biologie moeilijker gewicht kunnen verliezen.’

Farooqi adviseert dokters ‘alert te zijn’ op patiënten met ernstige of complexe obesitas; patiënten die al van kinds af aan of door endocriene problemen obesitas hebben. Dan is het volgens Farooqi ‘aannemelijk dat er een sterk genetisch aandeel is’. ‘Die patiënt moet klinisch worden beoordeeld en onderzocht door specialisten op genetische afwijkingen. In sommige gevallen zijn er behandelingen, gebaseerd op het begrip van welke genetische afwijking deze ernstige obesitas veroorzaakt.’

De zorg voor overige patiënten met obesitas is ‘meer uitdagend’, erkent Farooqi. ‘Sommige interventies zullen werken in sommige groepen, en andere niet. Op dit moment hebben we nog geen goede manier om subtypes van obesitas te begrijpen. Waarom reageert de een beter op beweging, of op een dieet met veel proteïnen, of op vasten? Dus de algemene strategie is nu nog: probeer verschillende dingen die kunnen helpen om af te vallen. Werk met patiënten samen om de beste manier voor hen te vinden.’

En ‘misschien is dat wel medische behandeling met nieuwe antiobesitasmedicatie’, aldus Farooqi, ‘voor mensen die echt worstelen met hun gewicht en die eventueel medische complicaties hebben, zoals diabetes en hoge bloeddruk’. ‘Die medicijnen zijn duidelijk effectief als iemand ze verdraagt. Ik denk dat we obesitas echt als ziekte moeten gaan zien, zoals we ook hoge bloeddruk als ziekte zien. Ik denk dat in toenemende mate medische behandeling nodig is. Ik heb nog nooit iemand ontmoet met obesitas die niet heeft geprobeerd af te vallen. Dus ik vraag me weleens af waarom we als dokters denken dat we patiënten op nul moeten laten beginnen door ze eerst binnen een vastgestelde periode te laten bewijzen dat ze genoeg leefstijladvies hebben geprobeerd. Het is redelijk om iemands leefstijlkennis op te frissen, of te helpen met een moeilijk en stressvol leven. Maar als je die omstandigheden hebt geoptimaliseerd, begin dan met behandelen.’

‘We onthouden mensen met astma ook geen inhalers totdat ze stoppen met roken’

Eigen verantwoordelijkheid

Farooqi zucht als de woorden ‘eigen verantwoordelijkheid’ vallen. ‘Dat concept is gebaseerd op het feit dat je de rol van biologie negeert. Dat zeggen we ook niet tegen iemand met astma. We willen graag dat iemand met astma stopt met roken, en in een minder vervuilde omgeving woont. Wat niet altijd mogelijk is. Maar we onthouden ze geen inhalers totdat ze ons kunnen bewijzen dat ze kunnen stoppen met roken en zorgen dat ze in een minder vervuilde omgeving wonen.’

‘Natuurlijk is het beter als mensen gezonder eten en meer bewegen, en dat kunnen ze beïnvloeden’, aldus Farooqi over de component leefstijl uit het trio leefstijl, omgeving en genen dat zij verantwoordelijk houdt voor de toenemende obesitasepidemie. Qua omgeving ziet zij een belangrijke rol weggelegd voor overheden en voedingsindustrie, die ervoor kunnen zorgen dat de voedselomgeving verbetert, door prijs, beschikbaarheid en samenstelling van voedsel aan te pakken. ‘Maar zelfs dan zullen sommige mensen door hun genen grotere eetlust hebben dan andere of minder calorieën verbranden bij dezelfde activiteit, door hun biologie. Dus wij artsen moeten begrijpen dat onze biologie onze variatie bepaalt.’

Haar onderzoek ‘geeft mensen een verklaring voor obesitas, helpt stigma bestrijden en kan leiden tot nieuwe behandelingen’, vat Farooqi samen. Ze is nu onder andere bezig met onderzoek naar het TrpC5-gen, dat een rol speelt bij het doorgeven van sensorische signalen. En ze bestudeert de overlap tussen ernstige obesitas bij kinderen en gedrags- en ontwikkelingsproblemen. Die overlap lijkt samen te hangen met het gegeven dat de hypothalamus in de hersenen ‘de circuits van eetlust integreert met andere gedragingen’. Ook richt ze zich momenteel op het bestuderen van een cohort gezonde dunne mensen die niet excessief bewegen. ‘Dunheid is net zo erfelijk. We zoeken naar genen die dunheid bepalen. Stel dat iemand makkelijk vet verbrandt door een defect gen. Als je dan een medicijn kunt ontwikkelen dat zo’n gen afremt, gebeurt hetzelfde. Dat is opwindend.’