‘Inzicht in geldstromen geeft vervolgopleiding stevig fundament’

Met zo’n vijftig aiossen is de opleiding tot anesthesioloog binnen het Utrechtse umc het een na grootste opleidingscluster. Maar toch moest ook Hoff vechten om het daarbij behorende geld te krijgen ‘om de opleiding met goede ideeën verder te ontwikkelen’. ‘Het geld dat duidelijk gealloceerd binnenkwam, was blijkbaar niet beschikbaar.’ Dat moet anders, besloot Hoff.

‘Geef aiossen inspraak in hoe opleidings­geld wordt besteed’

Badkuipmodel

Inmiddels is UMC Utrecht de eerste grote opleidingskliniek die de bekostiging van de medisch-specialistische vervolgopleidingen inzichtelijk heeft gemaakt, aldus Hoff. ‘Ik wilde zicht op wat er gebeurt met het geld. Ik had als opleider geen idee en mijn collega-opleiders ook niet’, blikt hij terug op wat daaraan voorafging.

Een zoektocht naar de geldstromen van de medisch-specialistische vervolgopleidingen binnen het UMCU leerde hem dat dit academische ziekenhuis jaarlijks zo’n 55 miljoen euro (circa 175.000 euro per opleidingsplek) van de rijksoverheid krijgt. Zoals in de meeste ziekenhuizen ging dit bedrag in de grote ‘badkuip’ van het UMCU, aldus Hoff, waar jaarlijks zo’n 1,5 miljard euro ingaat, vanuit zorgverzekeraars, onderzoeksbudgetten en dus opleidingsgeld. ‘En uit die badkuip gingen emmertjes met geld naar de tien bedrijfsonderdelen waar het ziekenhuis uit is opgebouwd. Alle activiteiten van een bedrijfsonderdeel moesten uit die emmer worden betaald.’

‘Ik had als opleider geen idee wat er gebeurt met het geld’

De flexibiliteit die dat badkuipmodel aan ziekenhuisbesturen en -afdelingen biedt om te schuiven met posten, had volgens Hoff als nadeel dat ‘de leiding van een bedrijfsonderdeel niet kon zien welk deel van de emmer bestond uit opleidingsbijdragen’. ‘Dan heb je het nakijken als opleider en als aios. Het is niet optimaal voor de opleiding als ik moet leuren en zeuren voor elke euro.’ Want wie niet weet hoeveel opleidingsgeld er precies beschikbaar is, kan niet ‘sturen op kwaliteit van de opleiding’, aldus Hoff. ‘Het grootste deel van de beschikbaarheidbijdragen gaat weliswaar op aan salariskosten, maar een deel kun je gebruiken om te verbeteren. Bijvoorbeeld door te investeren in een simulatieapp, of door staf­leden structureel vrij te roosteren om les te geven op wekelijkse onderwijsdagen.’

Behoorlijke verschillen

Onduidelijkheid over de precieze hoogte en eindbestemming van opleidingsbijdragen leidt verder tot ‘behoorlijke verschillen tussen de ene en de andere opleiding’, aldus Hoff, zowel tussen ziekenhuizen onderling als tussen ziekenhuisafdelingen. ‘Bijvoorbeeld hoeveel tijd opleiders krijgen voor hun opleidingstaken, of hoeveel geld er beschikbaar is voor mensen die roosters maken of aiosvragen beantwoorden.’ Ook ontstaan er verschillen voor aiossen. ‘Bij de ene opleiding worden wel congres-, cursus- of reiskosten vergoed, bij een andere opleiding niet. En er is zelfs verschil tussen aiossen binnen eenzelfde opleiding, omdat een aios moet onderhandelen.’

Dat gebrek aan transparantie en de onderlinge verschillen zijn ook aios chirurgie en voorzitter van De Jonge Specialist (DJS) Kirsten Dabekaussen een doorn in het oog. ‘Er zijn ziekenhuizen waar het opleidingsgeld direct binnenkomt bij het leerhuis. Dan weet je dat het niet naar patiëntzorg gaat. Maar er zijn ook ziekenhuizen waar het eerst naar het ziekenhuis gaat en dan ben je het inzicht op de besteding ervan kwijt. Ook opleiders weten niet allemaal wat hun opleiding kost. Terwijl je dat inzicht nodig hebt om een opleiding te kunnen professionaliseren.’

Dabekaussen ziet door het gebrek aan inzicht ‘verschillen in kwaliteit van de opleidingen ontstaan’. ‘Als een aios in het buitenland stage wil lopen, kan dat bij de ene opleider wel, maar de ander zegt dat er geen geld voor is, zonder uit te kunnen leggen waarom er geen geld is.’ DJS krijgt regelmatig vragen van aiossen die bot vangen bij hun opleider als ze een bepaalde cursus willen doen, maar te horen krijgen dat het niet kan omdat het geld op is, aldus de voorzitter. ‘Omdat je als aios in het duister tast, kun je geen dialoog voeren met je opleider.’

Terwijl het juist zo belangrijk is om te kunnen individualiseren tijdens de opleiding, vindt Dabekaussen. ‘De basis krijgt elke aios wel om tot kwaliteit te komen. Maar je wilt je kunnen verdiepen en specialiseren. Dat helpt je om je te profileren als beginnend medisch specialist. En de zorg heeft die variatie ook nodig.’ De DJS-voorzitter denkt dat de ‘intentie van iedere opleider wel goed is’, maar dat zij zelf ‘vaak struggelen omdat ze klem zitten tussen wensen van een aios en de wensen van een afdelingshoofd of raad van bestuur, die eigen financiële belangen hebben’.

Nooit meer discussie

‘Raar’, vindt Hoff die gevolgen. ‘Want de overheid faciliteert met de bijdragen elke opleiding.’ Hoff is zelf inmiddels geen opleider meer, maar houdt zich als manager medische vervolgopleidingen binnen UMC Utrecht nog altijd bezig met ‘het versterken van de organisatie van de opleidingen’. Uit Hoffs interne navraag bleek destijds in Utrecht zo’n driekwart van de overheidsbijdrage naar de ‘emmers’ te gaan, en een kwart naar de overheademmer van het ziekenhuis. Het was voor hem aanleiding om voor het eerst een begroting te maken voor ‘zijn’ opleiding anesthesiologie, om inzicht te krijgen in de kosten: de personeelskosten van aiossen, opleiders, staf­leden en ondersteuners, de kosten voor groeps- en individuele activiteiten zoals cursussen, congressen en examens. ‘En vanaf dat moment heb ik jaarlijks een opleidingsbegroting gemaakt, zodat ik nooit meer een discussie had over waar het geld voor nodig was en dat het de opleiding toekwam.’

Is het zo simpel? Ja, zegt Hoff. ‘Want waarom kreeg ik die ruimte? Omdat managers geld uitgeven niet plezierig vinden, maar het nog erger vinden als ze voor verrassingen komen te staan. Zowel geld tekortkomen als geld overhouden is een probleem. Door een opleidingsbegroting te maken en te kijken of we nog op koers waren, zorgden we dat de afdelings­manager geen verrassingen kreeg. Dat bleek een heel krachtig middel.’

Drie delen

In Utrecht is inmiddels een ziekenhuisbreed besluit genomen over hoe het opleidingsgeld sinds dit jaar moet worden verdeeld, namelijk in drie delen. Van de beschikbaarheidbijdrage wordt per fte aios 75 procent toegewezen aan directe opleidingskosten, zoals het salaris van aiossen en opleiders, reis- en cursuskosten, die dus in een opleidingsbegroting horen. Dit percentage is gebaseerd op de ervaring die het UMC Utrecht inmiddels heeft opgedaan met het opstellen van opleidingsbegrotingen. Daarnaast wordt 15 procent toegewezen aan de ziekenhuisbegroting voor ‘opleidinggerelateerde overhead van het ziekenhuis’, zoals gebouwkosten, ok-kosten, maar ook zaken als ‘parkeerplaatsen en fietsenstalling die je kan toerekenen aan aiossen’, aldus Hoff. Dat percentage komt voort uit een al jaren lopend NZa-onderzoek naar de kosten van medisch-­specialistische vervolgopleidingen, zegt Hoff, die zelf namens de Federatie Medisch Specialisten aan een expertteam deelneemt dat voor dat onderzoek is opgezet. Volgens hem zijn deze kosten ‘zeer zorgvuldig uitgeplozen’ door de NZa, samen met ‘opleidingsinstellingen van diverse grootte’ waaronder het UMCU zelf. ‘Dit inzicht betekende voor UMC Utrecht dat er nu minder voor overhead wordt afgedragen dan voorheen. En er komt nu dus meer geld bij de betreffende afdeling en opleiding.’

Dan blijft er nog 10 procent over voor ‘super­visiekosten’, die op de begroting van een vakgroep of afdeling thuishoren, aldus Hoff. ‘Dat zijn onder andere de patiëntgebonden kosten. En het gaat om tijd van een staflid om een aios te begeleiden, om portfolio’s of een fictieve casus te bespreken. Begeleiding tijdens klinische werkzaamheden horen bij de supervisietaken, maar zijn niet duidelijk te pinpoin­ten in minuten of uren per dag.’

Dat deel is het lastigst te kwantificeren, leidt tot de meeste discussie onder medisch specialisten én bemoeilijkt het NZa-onderzoek, zegt Hoff. ‘Het zijn kosten die in de organisatie zijn verpakt. Wat reken je voor een multidisciplinair overleg waar vijf stafleden en twee aiossen bij zitten? Was dat overleg ten behoeve van de opleiding en moet je het dus meetellen? En is het opeens drie keer zo duur als er vijftien stafleden bij zitten?’

‘Als aios tast je in het duister’

En hoe becijfer je de opbrengst van de zorg die aiossen leveren? Hoff: ‘De totale productie verandert er niet door. Je spaart door inzet van aiossen wel de inzet van andere medewerkers uit, maar dat zijn niet zonder meer dezelfde grootheden.’ In Utrecht is er dus voor gekozen om de ‘som van kosten en opbrengsten nu te normeren’ op die 10 procent, omdat dit is wat resteert. Hoff: ‘Of het te weinig, te veel of precies goed is, gaat hopelijk blijken uit het vervolg van het NZa-kostenonderzoek.’

Fundament

Behalve dat die sleutel van 75-15-10 sinds dit jaar de norm is in UMC Utrecht, wordt het vanaf 2025 verplicht voor alle afdelingen om een opleidingsbegroting te maken. Het ziekenhuisbestuur had namelijk ook de behoefte om ‘de interne financiering van de opleidingen transparanter te maken’, aldus een UMCU-woordvoerder. En ‘door de opleiding vervolgens zelf verantwoordelijk te maken voor de begroting, kunnen zij met behulp van het budget sturen op de kwaliteit van de opleiding. Al met al denken we dat dit de kwaliteit van de opleidingen ten goede komt’, motiveert de woordvoerder.

Hoff bepleit dat elke opleider in elk ziekenhuis met de financiële managers een begroting maakt ‘om te zorgen dat het geld voor een opleiding ook echt de opleiding ten goede komt’. Om medeopleiders aan te moedigen, trekt hij al enige tijd met een ‘masterclass opleidingsfinanciering’ door het land. Begin dit jaar ging hij op verzoek van de NFU – de verenigde umc’s – langs alle academische ziekenhuizen, en na de zomer volgen een aantal regionale klinieken en enkele wetenschappelijke verenigingen. ‘Het gaat om veel geld van de overheid. Laten we zorgen dat we dit aantoonbaar besteden aan de opleidingen. De bedoeling is niet om meer geld uit te geven, meer controle uit te oefenen of om te bezuinigen. Maar om een stevig fundament onder opleidingen te leggen.’

Wat Dabekaussen betreft, wordt er nog een stap verder gezet. Zo wil de DJS-voorzitter dat er op elke opleidingsbegroting aan iedere aios een keuzebudget wordt toegewezen, zodat deze een budget heeft om ‘zelf te bepalen hoe je het besteedt’. ‘Zo krijg je als aios meer autonomie en regie en de mogelijkheid om te individualiseren.’ En de aiossen moeten wat haar betreft betrokken worden bij het opstellen van de opleidingsbegroting, iets waar ook Hoff voorstander van is. Dabekaussen: ‘Je wil naar de situatie dat opleider en aios zo samen de koers en verdere professionalisering van de opleiding bepalen. Daardoor krijgen aiossen inspraak in hoe opleidingsgeld wordt besteed. Op dit moment kun je het gesprek als aios niet voeren.’