Breindieet: alleen over visolie en depressie ligt een advies klaar – maar ook dat staat ter discussie

Onlangs pleitte psychiater Roel Mocking tijdens het Festival van de Leefstijl vóór suppletie van omega-3-vetzuren bij depressie. Het befaamde Cochrane-instituut daarentegen ziet hier niets in. En de Nederlandse depressierichtlijnen laten het onderwerp vooral links liggen. Ondertussen stellen patiënten in de spreekkamer wel vragen over voeding en mentale gezondheid.

Tijdens het Festival van de Leefstijl, dat half september plaatsvond en werd georganiseerd door de Nederlandse ggz, werd onder andere de nieuwe zorgstandaard Leefstijl gelanceerd. Een hot topic, zo bleek tijdens de workshop voeding en mentale gezondheid, gehouden door psychiater Roel Mocking (Amsterdam UMC). Hij promoveerde in 2017 op voeding en (neuro)metabolisme bij (recidiverende) depressie en doet nog altijd onderzoek naar voeding en mentale gezondheid. De aanwezige zorgverleners, onder wie ook artsen, zeggen vaak vragen van patiënten te krijgen hierover. Maar ook de zorgverleners weten zich zelden een weg te banen door het oerwoud aan tegenstrijdige berichten over bijvoorbeeld supplementen en diëten.

Ruis op de lijn

Zowel voeding als mentale gezondheid wordt multi­factorieel bepaald, aldus Mocking, dus ‘als je die twee aan elkaar knoopt wordt het helemaal ingewikkeld’. Daarbij is er meer ruis op de lijn: onderzoekers met schimmige financiële belangen, influenceronzin over supplementen, niet-repliceerbare onderzoeksresultaten, én zelfs zoiets als de dieetvoorkeur van de onderzoeker speelt een rol. ‘Mijn persoonlijke dieet is dat ik zoveel mogelijk de schijf van vijf probeer aan te houden’, grapt hij bij de disclosure-slide van zijn presentatie.

Hij pleit al langere tijd voor de suppletie van omega-3-­vetzuren bij depressie – naast een gezond dieet uiteraard, want dat blijft de basis. Het effect van omega-3-vetzuren op depressieve symptomen is vergelijkbaar met dat van een antidepressivum. Dat concluderen zowel Mocking en de International Society for Nutritional Psychiatry Research (ISNPR) als het befaamde Cochrane-instituut in hun eigen meta-analyses of andere overzichtsartikelen. Alleen verbinden ze daar andere conclusies aan. ‘Volgens Cochrane is het effect van antidepressiva zo klein, dat een even groot effect geen pleidooi is om omega-3-vetzuren te gebruiken maar om nieuwe behandelingen voor depressie te onderzoeken’, zegt Mocking. ‘Daarmee gooien ze het kind met het badwater weg, wat mij betreft.’

Eicosapentaeenzuur

Omega-3-vetzuren is een verzamelnaam. Mocking e.a. constateerden op basis van hun meta-analyse dat het positieve effect van visolie vooral draait om één specifiek omega-3-vetzuur, namelijk: eicosapentaeenzuur (EPA). Hoe meer EPA, hoe meer effect. Een ander omega-3-vetzuur daarentegen, namelijk docosahexaeenzuur (DHA), heeft juist geen effect. Meer dan DHA werkt EPA ontstekingsremmend. Waarschijnlijk vermindert EPA via die route de symptomen van een depressie en kan het zo ook de werking van een antidepressivum versterken. Maar andere werkingsmechanismen zijn ook geopperd. Zo bepaalt de samenstelling van vetzuren de werking van het membraan in de synapsen en hoe goed hersencellen met elkaar kunnen communiceren. ‘Je bent wat je eet, zou je kunnen zeggen.’

Het bezwaar van Mocking tegen de conclusie van Cochrane is dat het instituut die baseert op de grote hoop van studies. Ook studies die naar een te lage dosis EPA keken of zelfs alleen naar DHA keken, namen ze in hun analyse mee. ‘Dat levert sowieso heterogeniteit op. Als je daar bij de meta-­analyse geen rekening mee houdt, dan is het logisch dat je geen duidelijke uitkomst krijgt. Dat vind ik de tekortkoming van hoe Cochrane daarnaar heeft gekeken.’

Scheidsrechter

De Nederlandse depressierichtlijnen zouden als scheids­rechter deze discussie kunnen beslechten, maar op dit moment meldt alleen de zorgstandaard hier iets over, namelijk: ‘De werking van omega-3-vetzuren tijdens de behandeling van depressie bij volwassenen is aangetoond. Het effect is groter bij een hogere dosering EPA en bij het gebruik van een antidepressivum.’ De NHG-Standaard rept überhaupt niet van omega-3-vetzuren bij een depressie. En de multidisciplinaire richtlijn, die dit jaar is geüpdatet en te vinden is in de richtlijnendatabank, schrijft dat de plaats van omega-3-vetzuren in de depressiebehandeling een van de vragen is die niet aan bod is gekomen in de richtlijn­herziening.

‘Spijtig’, vindt Mocking dat. ‘Het zou goed zijn als de richtlijn­commissie een weging van de evidentie maakt en op basis daarvan een aanbeveling doet. Dat kan ook helpen om omega-3-vetzuren financieel toegankelijker te krijgen, want nu moeten mensen het uit eigen zak betalen. Dat staat de implementatie in de weg.’ Bovendien zijn er richtlijnen in andere landen die wel een aan­beveling doen, zoals in Australië, en waarom nemen we die niet over? vraagt Mocking zich af, want voor de vraag wat de plaats is van omega-3-vetzuren in de depressiebehandeling ‘is de Nederlandse context niet erg belangrijk’.

Ondanks de terughoudendheid van de richtlijnen, geeft Mocking tijdens de workshop wel advies. Bij patiënten met een depressie – die niet het gevolg is van een somatische aandoening – is vooral EPA in een hoge dosering (≥ 2200 mg/dag) aanbevolen als aanvulling op een antidepressivum. ‘Dat is de dosis die effectief is gebleken, maar die is dermate hoog dat die lastig alleen uit het dieet te krijgen is.’ Anderzijds bevatten visoliecapsules in te winkel vaak te weinig EPA. ‘Het hoogste wat ik gevonden heb, is 760 mg. Dan moet je er alsnog drie per dag nemen.’ Qua behandelduur, adviseert hij het volgende: ‘Als het niet werkt, zou ik na twaalf weken stoppen. Werkt het wel, dan in ieder geval doorgaan zolang de depressie duurt en daarna afbouwen. Maar dit is meer pathofysiologisch bedacht, want dit is niet in klinische zin onderzocht.’

‘Een preventief effect is niet aangetoond, terwijl de capsules wel bijwerkingen kunnen hebben’

Preventie

Tijdens een van zijn presentaties over dit onderwerp peilde Mocking het beleid van zo’n tachtig collega-psychiaters. Slechts 6 procent gaf aan weleens visoliecapsules aan een patiënt met een depressie te adviseren, terwijl 31 procent zelf wel visoliecapsules zegt te nemen of te hebben genomen. Best opmerkelijk, want visoliecapsules als preventie tegen depressie wordt ontraden. ‘Een preventief effect is niet aangetoond, terwijl de capsules wel bijwerkingen kunnen hebben, zoals een visachtige smaak bij oprispingen, lossere ontlasting en er is een verhoogd bloedings­risico.’

Toch erkent ook hij dat er nog veel onbekend is over omega-3-vetzuren. Wat is bijvoorbeeld een betere bron: wilde of gekweekte vis? Of zijn capsules beter vanwege de zware metalen in vette vis? Anderzijds, visoliecapsules kunnen oxideren en hoe schadelijk is dat? Dan nog de kwestie van overbevissing. Misschien is het beter om in plaats van visolie dichter naar de bron van omega-3-vetzuren te gaan. Zo is krill­olie een alternatief. Krill is een verzamelnaam voor kleine garnaalachtige schaaldieren die zich met algen en plankton voeden. Dat zou ook voor vegetariërs een uitkomst zijn.