Chateaubriand en radijsjes

Altijd gezellig om oud-medestudenten of collega’s uit de vervolgopleiding weer eens te zien. Naast hilarische anekdotes en visserslatijn over roemruchte belevenissen in ons gezamenlijk verleden, is vast gespreks­onderwerp het spiegelen van de omstandigheden van jonge dokters van tegenwoordig met hoe het ons verging. Met alle memory bias, overdrijving en onvergelijkbare vergelijkingen die daarbij horen.

Zo verhaalde een inmiddels bijna gepensioneerde collega over zijn ‘zaaltje’ tijdens de opleiding waar hij de zorg voor wel dertig patiënten had. ‘Vergelijk dat eens met soms minder dan de helft van dat aantal waar assistenten van tegenwoordig al over klagen’, voegde hij er schamper aan toe. Gelukkig merkte iemand anders op dat klinische patiënten van tegenwoordig wel een flink stuk ingewikkelder zijn dan die tijdens onze opleiding.

En dat klopt. In een recent artikel in JAMA werd de complexiteit van 3,3 miljoen ziekenhuisopnames in Canada tussen 2002 en 2017 onderzocht. Complexiteit werd gedefinieerd door factoren als hoge leeftijd, multimorbiditeit, polyfarmacie, recente ziekenhuisopname, of noodzaak tot intensivecarebehandeling. Op alle fronten waren ziekenhuispatiënten van nu een flink stuk ingewikkelder dan patiënten van twintig jaar terug. Meer aandoeningen tegelijk, meer problemen gerelateerd aan alcohol of verslavende middelen en meer bijkomend hartfalen, diabetes, chronisch longlijden en nierinsufficiëntie, waardoor veel meer stuurmanskunst vereist is.

De ziekste patiënten laten we managen door dokters die nog maar net hun artsdiploma hebben

Ik herinner me mijn zaal tijdens de opleiding waar bijvoorbeeld altijd wel een paar mensen met een trombosebeen lagen, bij wie je alleen maar één keer per dag de heparinepomp harder of zachter moest zetten. Niet echt een hoogtepunt van intellectuele uitdaging. Vergelijk dat eens met de huidige situatie waarbij intraveneuze antibiotica of chemotherapie thuis wordt gegeven en zelfs stamceltransplantaties min of meer in dagbehandeling plaats­vinden. Waarbij patiënten die nog wel ziekenhuiszorg nodig hebben dus talloze malen complexer zijn dan vroeger. Tel daarbij op dat de opnameduur van klinische patiënten dramatisch is gekelderd, zodat de turn-over van arbeidsintensieve opnames omgekeerd evenredig is gestegen.

Het enige wat niet veranderd lijkt te zijn is dat we nog steeds klinische patiënten primair overlaten aan de minst ervaren dokters. Dus de meest ingewikkelde en ziekste patiënten laten we in de regel managen door dokters die nog maar net hun artsdiploma in ontvangst hebben genomen. Terwijl de meest ervaren specialisten het grootste deel van hun tijd slijten op de poli met minder zieke patiënten en periodieke controles bij mensen met wie het meestal wel goed gaat. Er is een totale mismatch tussen de complexiteit van patiënten en de ervaring van de behandelend arts. En kom alstublieft niet aan met dat bizarre argument dat dit de meest effectieve manier is waarop jonge artsen zelfstandig ervaring opdoen met zieke mensen. Dat is namelijk allerminst bewezen en plotseling niet meer geldig als uw familielid op de afdeling opgenomen wordt.

Natuurlijk is de supervisie over jonge artsen die klinische patiënten behandelen veel intensiever en beter dan vroeger. Maar het blijft toch een tikje op afstand en indirect. Ik heb weleens de vergelijking getrokken met de pas begonnen leerling-kok die voor vijftien mensen chateaubriand moet braden met wat telefonische aanwijzingen van de meester-kok die elders in het pand radijsjes aan het schoonmaken is.

Wellicht eens tijd dat we inzet van minder en meer ervaren artsen beter matchen met de intensiteit en complexiteit van onze patiënten. Dus de juiste dokter op de juiste plek.