Gevonden: ‘een toekomst­bestendig model voor jonge huisartsen’

Huisarts Rob Vrenken (66 jaar) somt enkele voordelen op van de nieuwe huisartsenpraktijk die hij met twee lotgenoten – pensionerende huisartsen die geen opvolger kunnen vinden – heeft opgericht: Carèns. Niet zomaar een praktijk, maar een stichting die praktijkhouder is. Hoewel een stichting niet uniek is, is dit initiatief wel bijzonder en kan het als blauwdruk dienen voor andere huisartsenpraktijken.

Tijden veranderen

‘Toen ik een verbeterplan moest maken om me als huisarts te herregistreren, dacht ik: er valt niet zo veel meer te verbeteren’, zegt huisarts Ton Davids (67 jaar). Dit was het moment waarop hij over de toekomst van zijn Enschedese solopraktijk aan huis ging nadenken. ‘Mijn vrouw en ik willen dat gedoe aan huis niet meer.’ Dat geldt ook voor huisarts Peter Kroeze (66 jaar). Zijn praktijk aan huis ligt hemelsbreed een paar honderd meter verderop. ‘Ik woon hier lekker en ik wil niet weg’, maar het praktijk­gedeelte (tijdelijk) beschikbaar stellen aan zijn opvolger ziet hij niet zitten. ‘Ik heb bij andere huisartsen gezien hoe een ruzieachtig sfeertje ontstond, zo van: ik wil eindelijk mijn privacy terug.’

Toen beide huisartsen zich ruim drie decennia geleden in Enschede vestigden, was er één duopraktijk, ‘van een echtpaar’, omringd door solopraktijken waar de echtgenote van de huisarts veelal als assistente werkte. Zo ging dat bij Davids en Kroeze aanvankelijk ook. ‘Ik was altijd thuis, we aten elke middag samen en als er iets was, kwamen de kinderen even de spreekkamer in rennen’, mijmert Kroeze. Maar de tijden veranderen. In het afgelopen decennium daalde in Nederland het aantal solopraktijken – al dan niet aan huis – van ruim 44 naar 16 procent. Strikt genomen is slechts 6 procent echt solist. De meeste solopraktijken maken volgens onderzoeksbureau Nivel namelijk deel uit van een ‘samenvestigingsstructuur’. Dat geldt ook voor Vrenken. ‘Ik zat in een HOED (huisartsen onder één dak, red.) in een gezondheidscentrum in Enschede. Dat raakte krap behuisd met vijf praktijken, zodat we moesten splitsen. Dat is technisch lastig’, zegt Vrenken die ook bedrijfskundige is, maar ‘als oudste’ bood hij aan om te vertrekken.

Zorgver­zekeraars lijken de solist liever kwijt dan rijk te zijn

Molensteen

Aan de afname van het aantal solisten liggen volgens Nivel onder meer ‘beleidsmatige invloeden ten grondslag’. Ook zorgverzekeraars lijken de solist liever kwijt dan rijk te zijn. Dat blijkt onder andere uit geanonimiseerde documenten die werden gepubliceerd in het kader van de Wet Open Overheid. Kroeze: ‘Mijn jongere broer werkt bij een zorgverzekeraar en zei tien jaar geleden al: ons beleid is erop gericht dat solisten verdwijnen. Nou, toen hadden we meteen ruzie, want ik was nog hartstikke enthousiast. Daarna zei mijn vrouw: “Begin er maar niet meer over tegen hem.”’

Inmiddels kunnen de twee solisten er niet meer omheen. ‘Een praktijk aan huis is geen toekomstbestendige locatie’, zegt Davids. Daarom overwogen ze zo’n vijf jaar geleden met een paar andere huisartsen om een nieuwe praktijk te bouwen. Kroeze: ‘Dat is een investering met haken en ogen waarvan we het risico niet wilden dragen.’ Een jaar later besloten Davids en Kroeze om dan maar samen een pand te huren, maar opnieuw diende zich een obstakel aan. ‘Dan moet je voor tien of vijftien jaar een huurcontract tekenen’, zegt Davids. Kroeze: ‘Dat hangt als een molensteen om je nek, want hoe dek je dat juridisch af? Zodat niet, als mij wat gebeurt, mijn vrouw en mijn kinderen nog jaren met de aflossing van het praktijkgedeelte zitten.’

‘Als ik straks geen praktijk meer aan huis heb, ga ik ’s morgens gewoon naar mijn werk en is alles geregeld’

Stichting

Zo’n twee jaar geleden bedacht Vrenken een oplossing: een stichting als praktijkhouder, want die kan wél een langdurig huurcontract afsluiten. Die constructie kende hij van een huisartsenpraktijk in Hengelo. De drie hebben het huurpand zelfs al. Dat is het gezondheidscentrum waar de praktijk van Vrenken is gehuisvest. Alleen komt Carèns op de begane grond. Davids: ‘Als de huidige huurder eruit is, gaan we het verbouwen. De tekeningen liggen al klaar.’

‘De stichting? Ik ben meer van het creatieve gedeelte’, reageert Davids als hem gevraagd wordt naar de details. Hij is als bestuurslid van de stichting belast met sociale media en personeelszaken. Op zijn LinkedIn-profiel prijkt naast huisarts ook: regisseur, schrijver en acteur. Zo maakte hij ooit een film over de impact van een tuchtklacht: De dokter en de klacht. Ook Kroeze speelt de bal liever door. ‘Rob Vrenken weet alles over die bestuurlijke stukken waar ik helemaal zenuwachtig van word.’ Kroeze houdt zich als bestuurslid bezig met ‘automatisering en telefonie’. Eerder deed hij dat al voor een huisartsenpost. Vrenken is als bestuurslid belast met de juridische en financiële zaken. Voordat hij in 2006 huisarts werd, was hij onder andere bestuurder van de GGD in Amsterdam en ‘verschillende categorale ziekenhuizen’. Hij vertelt hoe de stichting in elkaar steekt. ‘Wij gaan als huisartsengroep in de rechtspersoon van een stichting een gezamenlijke praktijk drijven, zoals dat netjes heet. De stichting is ook AGB-codehouder. Dat betekent dat die als werkgever en houder van de patiëntengroep gaat optreden. Hiervoor voegen we de drie praktijken bij elkaar. In totaal hebben we dan zo’n zes- à zevenduizend patiënten.’ Al het personeel, inclusief de huisartsen, werkt in loondienst bij de stichting. Ook de drie solisten gaan in de nadagen van hun carrière dus alsnog in loondienst. Daar kijken ze eigenlijk best naar uit. Kroeze: ‘Als ik straks geen praktijk meer aan huis heb, ga ik ’s morgens gewoon naar mijn werk en is alles geregeld.’ Daarnaast vormen ze gedrieën voorlopig het stichtingsbestuur. Het is de bedoeling dat de opvolgers hun plek in het bestuur overnemen ‘als ze dat willen’. Daarvoor is een toelage beschikbaar.

Vreemde eend

Volgens het Nivel-rapport is de maatschap veruit de meest voorkomende rechtsvorm voor een huisartsenpraktijk (45 procent). Daar hebben de drie huisartsen bewust niet voor gekozen. Vrenken: ‘In een maatschap heb je allerlei financiële en materiële verplichtingen jegens elkaar’ en dat leidt volgens hem regelmatig tot conflicten als een maat eruit stapt. Bij slechts 0,5 procent van de huisartsenpraktijken betreft het een stichting – zonder winstoogmerk – als rechtsvorm. Meestal is dat een gezondheidscentrum of een keten van centra. Een gezondheidscentrum herbergt verschillende zorgdisciplines, bijvoorbeeld enkele huisartsenpraktijken, met daarbij een praktijk van een fysiotherapeut en een verloskundige. Volgens het Nivel is een gezondheidscentrum een voorbeeld van ‘ketenvorming’ die al langer bestaat. Nieuw is de ‘commerciële ketenvorming’, zoals Centric Health en Co-Med. Die commer­ciële ketens maken gebruik van de bv als rechtsvorm (11 procent). Een belangrijk verschil tussen de rechtsvormen stichting zonder winstoogmerk en een bv is de winstverdeling. Bij een stichting vloeit de ‘winst’ in de onderneming terug, terwijl die bij de bv ‘in principe aan de aandeelhouder(s) uitgekeerd kan worden’. Carèns is een vreemde eend in de bijt. Het is wel een stichting zonder winstoogmerk, maar geen gezondheidscentrum. Vrenken kent wel andere stichtingen, zoals Familiedokters en Buurtdokters, die op hun constructie lijken, maar ‘die hebben een ander einddoel’. Die richten zich op praktijkhouderschap, maar ‘jonge dokters willen dat vaak niet’. Onderzoeker Rob Timans, coauteur van het Nivel-rapport, zegt desgevraagd dat ze bij hun onderzoek slechts een paar huisartsen tegenkwamen ‘die echt als praktijk onder de rechtsvorm stichting werken’. ‘Dus het lijkt me inderdaad een bijzondere (en interessante) constructie’, laat hij weten. Een LHV-woordvoerder bevestigt dat de stichtingsconstructie van Carèns een ‘onbekend en ongebruikelijk model’ is. Ook huisarts Rinske de Goor, bestuurslid van de VPHuisartsen, hoorde niet eerder van een dergelijke constructie. Wel vraagt ze zich af of dit ‘op lange termijn financieel rendabel is’.

Wouter Bos

De drie huisartsen rekenden het ‘op de achterkant van een sigarendoosje’ uit, en constateren: het kan net. Allereerst moeten ze de verbouwing zelf betalen. ‘Het gaat al snel over een half miljoen’, zegt Vrenken. ‘Wij hebben alle drie meer dan een normpraktijk. Dus wat we als stichting aan “winst” per jaar produceren, gebruiken we als aflossing van de schuld.’ Daarnaast zijn er nog andere kosten. ‘De accountants, notarissen, juridische adviseurs, arbeidsdeskundigen. Die kun je niet uit de NZa-tarieven betalen’, legt Vrenken uit. Daarom stapten ze naar de preferente zorgverzekeraar in hun regio: Menzis. ‘Toen we daar aanklopten, zei de man die erover gaat: “Een stichting? Daar hebben we nog nooit van gehoord.”’ Terwijl de huisartsenpraktijk in Hengelo – waar ze het idee van afkeken – al veertig jaar zo werkt. Uiteindelijk kregen de drie musketiers het voor elkaar dat Wouter Bos, voorzitter van Menzis, bij hen langskwam. Aan de keukentafel bespraken ze de problemen waar ze als pensionerende huisartsen tegenaan lopen en natuurlijk hun plan. De zorgverzekeraar heeft hen een ‘bescheiden bedrag’ voor de ‘aanloopkosten’ toegezegd, aldus de drie. Desondanks kijkt Davids met gemengde gevoelens terug op het keukentafelgesprek. ‘Ik heb sterk de indruk dat zij het wel prima vinden als wij naar Co-Med of een andere commerciële partij gaan. Dat doet wel pijn.’

Warm overdragen

Al vijf jaar zochten Davids en Kroeze naarstig naar een opvolger. Een collega-huisarts die in hetzelfde schuitje zat, Hendrik Eijgelaar (62 jaar), verkocht afgelopen zomer zijn solopraktijk aan huis aan Co-Med. Die beschikt inmiddels over een Enschedese praktijk met negenduizend patiënten, aldus regionaal dagblad Tubantia. Volgens Eijgelaar was het ‘onmogelijk gebleken’ om een opvolger te vinden. ‘Co-Med is de enige optie.’ Nog dezelfde zomer liep het grondig mis. ‘Er was trammelant in Enschede omdat de praktijk van Co-Med op vakantie ging zonder goede waarneming te regelen’, zegt Davids. Volgens Tubantia meldden patiënten zich uit wanhoop toen bij andere huisartsen en de spoedeisende hulp van het Medisch Spectrum Twente.

De drie willen hun patiënten ‘warm overdragen’ aan hun opvolger. ‘Ik kan ook een afscheidsreceptie regelen en tegen Co-Med zeggen: neem maar over’, zegt Davids, maar dat wil hij absoluut niet. ‘Naast de emotionele binding met patiënten is er ook de binding met de inhoud van het vak en wat wij belangrijk vinden, zoals de continuïteit van zorg en elkaar kennen.’ Kroeze denkt er net zo over: ‘Ik zou de stad niet meer in durven. Dan zeggen de mensen: “Daar hebben we die klap­loper die de tent verkocht heeft aan weet ik veel wat voor commerciële”. Daarvan hebben we met z’n drieën altijd gezegd: “Dat nooit.”’

Wind mee

Volgens het Capaciteitsorgaan stroomt bijna een derde van de werkzame huisartsen binnen de komende tien jaar uit het vak, vooral vanwege het pensioen. Voor solisten (met een praktijk aan huis) die met opvolgingsproblemen worstelen kan de constructie van Carèns als blauwdruk dienen. Vooral als het een stadspraktijk betreft, want ‘in kleine dorpen kun je niet zomaar zes huisartsen bij elkaar zetten’, aldus Vrenken. Hij zegt dat de drie momenteel de wind mee hebben door een aantal recente ontwikkelingen: nieuwe cao, nieuwe vaste vergoedingen voor ANW-diensten – waardoor een huisarts in loondienst niet minder hoeft te verdienen dan een zzp’er – en de belastingdienst die lijkt in te zetten op minder zzp’ers in het algemeen en dus ook de zorg.

‘Wij denken dat we een aantrekkelijk én toekomstbestendig model hebben voor jonge huisartsen’, zegt Vrenken. ‘In de stichtingsconstructie die wij hebben opgesteld en nu aan het vormgeven zijn, zit een element van ontzorgen.’ Davids: ‘Nu we in de ontwikkelfase zitten, wil ik jonge dokters benaderen met de boodschap: kom een paar dagen bij ons in de praktijk werken, dan kun je meedenken over hoe dat nieuwe plan eruit gaat zien en hoe je het pand kunt inrichten.’ Meerdere geïnteresseerde jonge huisartsen uit de regio hebben zich inmiddels bij hen gemeld.